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- 乡级存病人姓名性别 年龄（岁或月）现住详细地址现工作或学习单位原籍地址（户籍地）出疹日期 诊断日期 诊断：待定、临床、 血（阳性、阴性）以往免疫史（次） 接触史：（有、无）来源病人所在村（居委会）总人
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- 编号儿童姓名出生日期性别 家长姓名 疹家长签字备注接种证 免疫史本地 外地 乡（镇、街道）村（居委会） 登记员 接种员 登记时间 学校年级 班(年/月/日)本次强化免疫接种时间46
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